AMPUTACIONES
Procedimiento quirúrgico que consiste en la remoción, extirpación o resección de parte o la totalidad de una extremidad a través de una o más estructuras óseas, en forma perpendicular al eje longitudinal del miembro. Cuando se efectúa a través de una interlínea articular se denomina desarticulado.8
La amputación es el corte y separación de una extremidad del cuerpo mediante traumatismo (también llamado avulsión) o cirugía. Como una medida quirúrgica, se la utiliza para controlar el dolor o un proceso causado por una enfermedad en la extremidad afectada, por ejemplo un tumor maligno o una gangrena. En ciertos casos, se la realiza en individuos como una cirugía preventiva para este tipo de problemas. En algunos países, la amputación de las manos o los pies es utilizada como una forma de castigo para los criminales. En ciertas culturas o religiones, se realizan amputaciones menores o mutilaciones como parte de rituales.9
Amputación es la separación total o parcial de un miembro del resto del cuerpo. Si la operación se efectúa por medio de la sección del hueso, toma el nombre de amputación propiamente dicha; cuando tiene lugar en la contigüidad de los huesos, se denomina desarticulación.
En general se prefieren las amputaciones a las desarticulaciones porque, con las primeras, los muñones que se obtienen son más aptos para la aplicación de la prótesis.
La cirugía de las amputaciones es mutiladora por excelencia. El cirujano, cuyo criterio tiene qué ser conservador, ha de meditar sobre tres problemas que deben resolverse ante todo caso clínico susceptible de mutilación:
· Salvar la vida.
· Salvar el miembro.
· Salvar la función.
SALVAR LA VIDA. Las lesiones infecciosas graves, las neoplásicas y los grandes aplastamientos de los miembros, que comprometan seriamente la vida del enfermo, requieren la amputación. Es necesario, en este caso, sacrificar la parte por el todo, y una vez efectuada la indicación, se procederá a operar.
SALVAR EL MIEMBRO. La. Segunda proposición que ha de hacerse el cirujano es salvar el mimbro, cuando ello sea posible, y constituye un deber intentarlo; el enfermo siempre agradecerá al cirujano que le haya conservado el miembro, pues es mejor una palanca ósea natural, cuando sea funcionalmente útil, que un aparato de prótesis.
SALVAR LA FUNCIÓN. Es el ideal del cirujano, no sólo salvar el miembro en inminencia de mutilación, sino también su función.
ESTUDIO DE LOS MUÑONES
Se llama muñón a la porción de un miembro amputado comprendida entre la superficie de sección y la articulación principal más próxima. Sobre él se ha de aplicar la prótesis, que pretende remplazar el segmento perdido.
No todos los muñones son aptos para esto: porque si la amputación fue realizada de urgencia o con mala técnica, resulta un muñón cónico o doloroso.
Anteriormente, se conceptuaba que el muñón cónico era malo, desde el punto de vista funcional; hoy, por el contrario, si a pesar de esta forma se presta para llevar aparatos y es indoloro, se lo considera con las cualidades de un buen muñón.
BUEN MUÑÓN
Es aquel que no duele, que no presenta una gran deformidad, que permite colocar una prótesis, cuya extremidad está bien cicatrizada y no es adherente al hueso. Para reunir las cualidades de un buen muñón es
Figura obtenida del libro “Christmann Ottolenghi
necesario conocer las propiedades de los elementos que intervienen en su formación. Se estudiarán en orden, desde la piel hasta el hueso.
Piel. Debe ser elástica y bien nutrida, para facilitar su deslizamiento sobre la terminación del muñón, cuando se disponga una prótesis en la cual apoyará el cuerpo.
Músculos. Son elementos de importancia en la confección del muñón, principalmente por 1os efectos de la retracción que se produce al seccionarlos. Los músculos de mucho volumen carnoso y poco tejido conjuntivo lo hacen más que aquellos que tienen fuertes aponeurosis de envoltura o de inserción y en cuyo espesor las fibras musculares se encuentran muy tabicadas por tejido conjuntiva.
Vasos y nervios. Desde el punto de vista plástico, no intervienen en la confección de los muñones. Debe evitarse que grandes vasos o nervios, principalmente estos últimos, se encuentren próximos al extremo del miembro amputado, pues a nivel de la sección nerviosa se constituye un pequeño tumor, denominado neuroma de amputación, cuya compresión o simple traumatismo causa vivos dolores. Es necesario, entonces, seccionarlos lejos del extremo del muñón.
MAL MUÑÓN
La amputación es el corte y separación de una extremidad del cuerpo mediante traumatismo (también llamado avulsión) o cirugía. Como una medida quirúrgica, se la utiliza para controlar el dolor o un proceso causado por una enfermedad en la extremidad afectada, por ejemplo un tumor maligno o una gangrena. En ciertos casos, se la realiza en individuos como una cirugía preventiva para este tipo de problemas. En algunos países, la amputación de las manos o los pies es utilizada como una forma de castigo para los criminales. En ciertas culturas o religiones, se realizan amputaciones menores o mutilaciones como parte de rituales.9
Amputación es la separación total o parcial de un miembro del resto del cuerpo. Si la operación se efectúa por medio de la sección del hueso, toma el nombre de amputación propiamente dicha; cuando tiene lugar en la contigüidad de los huesos, se denomina desarticulación.
En general se prefieren las amputaciones a las desarticulaciones porque, con las primeras, los muñones que se obtienen son más aptos para la aplicación de la prótesis.
La cirugía de las amputaciones es mutiladora por excelencia. El cirujano, cuyo criterio tiene qué ser conservador, ha de meditar sobre tres problemas que deben resolverse ante todo caso clínico susceptible de mutilación:
· Salvar la vida.
· Salvar el miembro.
· Salvar la función.
SALVAR LA VIDA. Las lesiones infecciosas graves, las neoplásicas y los grandes aplastamientos de los miembros, que comprometan seriamente la vida del enfermo, requieren la amputación. Es necesario, en este caso, sacrificar la parte por el todo, y una vez efectuada la indicación, se procederá a operar.
SALVAR EL MIEMBRO. La. Segunda proposición que ha de hacerse el cirujano es salvar el mimbro, cuando ello sea posible, y constituye un deber intentarlo; el enfermo siempre agradecerá al cirujano que le haya conservado el miembro, pues es mejor una palanca ósea natural, cuando sea funcionalmente útil, que un aparato de prótesis.
SALVAR LA FUNCIÓN. Es el ideal del cirujano, no sólo salvar el miembro en inminencia de mutilación, sino también su función.
ESTUDIO DE LOS MUÑONES
Se llama muñón a la porción de un miembro amputado comprendida entre la superficie de sección y la articulación principal más próxima. Sobre él se ha de aplicar la prótesis, que pretende remplazar el segmento perdido.
No todos los muñones son aptos para esto: porque si la amputación fue realizada de urgencia o con mala técnica, resulta un muñón cónico o doloroso.
Anteriormente, se conceptuaba que el muñón cónico era malo, desde el punto de vista funcional; hoy, por el contrario, si a pesar de esta forma se presta para llevar aparatos y es indoloro, se lo considera con las cualidades de un buen muñón.
BUEN MUÑÓN
Es aquel que no duele, que no presenta una gran deformidad, que permite colocar una prótesis, cuya extremidad está bien cicatrizada y no es adherente al hueso. Para reunir las cualidades de un buen muñón es
Figura obtenida del libro “Christmann Ottolenghi
necesario conocer las propiedades de los elementos que intervienen en su formación. Se estudiarán en orden, desde la piel hasta el hueso.
Piel. Debe ser elástica y bien nutrida, para facilitar su deslizamiento sobre la terminación del muñón, cuando se disponga una prótesis en la cual apoyará el cuerpo.
Músculos. Son elementos de importancia en la confección del muñón, principalmente por 1os efectos de la retracción que se produce al seccionarlos. Los músculos de mucho volumen carnoso y poco tejido conjuntivo lo hacen más que aquellos que tienen fuertes aponeurosis de envoltura o de inserción y en cuyo espesor las fibras musculares se encuentran muy tabicadas por tejido conjuntiva.
Vasos y nervios. Desde el punto de vista plástico, no intervienen en la confección de los muñones. Debe evitarse que grandes vasos o nervios, principalmente estos últimos, se encuentren próximos al extremo del miembro amputado, pues a nivel de la sección nerviosa se constituye un pequeño tumor, denominado neuroma de amputación, cuya compresión o simple traumatismo causa vivos dolores. Es necesario, entonces, seccionarlos lejos del extremo del muñón.
MAL MUÑÓN
En general, resulta de una técnica inconveniente al efectuar la amputación, o del método en sí que se ha adoptado; esto último sucede en las amputaciones de urgencia, o a la turca.
Mal muñón es sinónimo de muñón inutilizable, que debe ser modificado con el objeto de emplearlo provechosamente; los factores determinantes son varios: 
Figura obtenida del libro “Christmann Ottolenghi
La piel da cicatrices anchas y extendidas, como ocurre en los muñones de amputación a la turca o cuando se ha establecido una supuración, es decir; cuando la cicatriz se ha efectuado por segunda intención; la piel poco resistente se ulcera.
LEYES GENERALES DE LA RETRACCION DE LAS PARTES BLANDAS
Sintetizando lo dicho respecto de la plasticidad de los muñones, se observa que ésta depende, en primer lugar, de la piel con su tejido celular y de los músculos; secundariamente, del hueso y sus anexos, periostio y médula.
Sin piel ningún muñón es útil, mientras que sí puede serlo perfectamente sin músculos. Ello debe tenerse en cuenta al seccionar la piel, recordando que experimenta retracciones variables según las regiones.
La retracción de las partes blandas que cubren al muñón es primitiva y secundaria.
Llamase retracción primitiva a la que ocurre inmediatamente después de la sección de los tejidos, obedeciendo a su propia elasticidad.
Retracción secundaria es aquella que se produce como consecuencia del proceso cicatrizal y de la atrofia hipofuncional de los músculos.
La retracción secundaria puede ser exagerada por la aplicación de un mal apósito, y corregida o evitada por el masaje, la movilización, las tracciones, etcétera.
CLASIFICACIÓN DE "LOS MÉTODOS DE AMPUTACIÓN
SEGÚN LOS ELEMENTOS CONSTITUTIVOS DEL COLGAJO.
Piel.
Músculos.
Periostio.
Hueso.
Colgajos cutáneos, constituidos únicamente por piel que cubre el muñón; poco utilizados en la práctica por razones enunciadas anteriormente sobre la plasticidad de los muñones.
Colgajos cutáneomusculares, en los que además de la piel, como elemento fundamental, intervienen las masas musculares. Son más aptos por su plasticidad.
Colgajos cutaneouasculoperiósticos, en cuya formación participa el periostio, así como los músculos y la piel; son muy usados en la práctica y resultan de las amputaciones subperiósticas, que se estudiarán como método fundamental.
Colgajos osteoplásticos, denominados así porque en ellos intervienen los huesos junto con los elementos precedentes.
Circular
Circular puro
Circular con incisiones de desbridamiento àÚnico, Doble
Elíptico
Poco oblicuo
Muy oblicuo
Acodado
Ovalar
Ovalar propiamente dicho
Raqueta àMejorada, Primitiva
En colgajos
Único
Dos colgajos iguales
Dos colgajos desiguales
SEGÚN LAS INCISIONES. De la piel y de los músculos:
La forma más simple es la amputación con incisión circular que rodea exactamente el miembro, seccionando la piel un cuarto de circunferencia por debajo de la futura sección ósea, de acuerdo con las leyes de retracción. Este procedimiento puede acompañarse, si es necesario, con incisiones laterales de desbridamiento como ocurre en las amputaciones subperiósticas.
Si en lugar de efectuar una sección cutánea por el procedimiento circular se la hace oblicuamente se tiene el método elíptico que, según su inclinación o puede ser poco oblicuo o finalmente cuando se cambia la dirección durante la incisión, se realiza la variante acodada.
El método ovalar constituye, en realidad una variante del elíptico al que se ha estrechado uno de sus extremos haciendo un radio de curvatura menor.
Es un procedimiento que se usa poco, pero tiene su importancia porque de él derivan otros más en boga; es así como mediante una transición se pasa a la raqueta primitiva y la mejorara la de Farabeu.
Los procedimientos en colgajo, que pueden ser única o doble, iguales o desiguales se tallan sobre tejidos blandos, recordando las reglas de retracción de la piel referentes a ellos.
Circular
Circular puro
Circular con incisiones de desbridamiento àÚnico, Doble
Elíptico
Poco oblicuo
Muy oblicuo
Acodado
Ovalar
Ovalar propiamente dicho
Raqueta àMejorada, Primitiva
En colgajos
Único
Dos colgajos iguales
Dos colgajos desiguales
SEGÚN LAS INCISIONES. De la piel y de los músculos:
La forma más simple es la amputación con incisión circular que rodea exactamente el miembro, seccionando la piel un cuarto de circunferencia por debajo de la futura sección ósea, de acuerdo con las leyes de retracción. Este procedimiento puede acompañarse, si es necesario, con incisiones laterales de desbridamiento como ocurre en las amputaciones subperiósticas.
Si en lugar de efectuar una sección cutánea por el procedimiento circular se la hace oblicuamente se tiene el método elíptico que, según su inclinación o puede ser poco oblicuo o finalmente cuando se cambia la dirección durante la incisión, se realiza la variante acodada.
El método ovalar constituye, en realidad una variante del elíptico al que se ha estrechado uno de sus extremos haciendo un radio de curvatura menor.
Es un procedimiento que se usa poco, pero tiene su importancia porque de él derivan otros más en boga; es así como mediante una transición se pasa a la raqueta primitiva y la mejorara la de Farabeu.
Los procedimientos en colgajo, que pueden ser única o doble, iguales o desiguales se tallan sobre tejidos blandos, recordando las reglas de retracción de la piel referentes a ellos.
SEGÚN LOS MÉTODOS FUNDAMENTALES.
También pueden clasificarse los métodos de amputación de la siguiente manera:
De urgencia, o a la turca.
Anatómico o parostal.
Subperióstico.
Osteoplástico.
Anatómico o parostal.
Subperióstico.
Osteoplástico.
Método de urgencia, o a la turca. Esta amputación, llamada también en salchichón, tiene sus indicaciones bien precisas en la cirugía de urgencia; se propone, por sobre todas las cosas, salvar la vida del enfermo.
Se realiza cuando un traumatismo grave ha destruido parte de un miembro y ofrece a la infección una amplia superficie cruenta en descubierto, que ha estado en contacto con cuerpos sépticos; está indicado, también, en los casos de graves procesos sépticos, particularmente por anaerobios.
Es necesario separar cuanto antes las partes traumatizadas, tratando de hacer una operación breve y rápida, que salve la vida del herido y sea sobre todo económica, dejando el miembro en las mejores condiciones para una nueva operación. Se efectúa cortando circularmente y a un mismo nivel las partes blandas y el hueso.
Este método ofrece las ventaj as de su rapidez y poco shock, pero tiene el inconveniente de dar lugar siempre a la formación de muñones cónicos, que cicatrizan por segunda intención y que obligan a efectuar una reamputación. Debe dejarse reservado a los casos de extrema urgencia y cuando corra peligro la vida del enfermo.
Método anatómico o parostal. Sigue los planos anatómicos y los secciona separadamente; también se denomina parostal, porque la amputación se realiza en la vecindad de los huesos sin desprender el periostio.
Procedimiento circular infundibuliforme.
En éste, la sección de la piel se efectúa con cuchillo y en dos tiempos: primero de la semicircunferencia inferior o de los tres cuartos posteriores, y luego retomando por la parte superior, de la semicircunferencia o del cuarto restante. Se espera la retracción de la piel y, a nivel de ella, se secciona el plano
Figura obtenida del libro “Christmann Ottolenghi
muscular en tres tiempos: primero el superficial, después el profundo hasta el hueso y, finalmente, se recorta el cono muscular adyacente al hueso. Se termina la operación seccionando a este último a nivel de la retracción total. Las partes blandas forman, así, una especie de embudo, cuyo borde lo constituye la piel, y el vértice, profundamente situado, el hueso; por esto se llama infundibuliforme.
Figura obtenida del libro “Christmann Ottolenghi
Se realiza cuando un traumatismo grave ha destruido parte de un miembro y ofrece a la infección una amplia superficie cruenta en descubierto, que ha estado en contacto con cuerpos sépticos; está indicado, también, en los casos de graves procesos sépticos, particularmente por anaerobios.
Es necesario separar cuanto antes las partes traumatizadas, tratando de hacer una operación breve y rápida, que salve la vida del herido y sea sobre todo económica, dejando el miembro en las mejores condiciones para una nueva operación. Se efectúa cortando circularmente y a un mismo nivel las partes blandas y el hueso.
Este método ofrece las ventaj as de su rapidez y poco shock, pero tiene el inconveniente de dar lugar siempre a la formación de muñones cónicos, que cicatrizan por segunda intención y que obligan a efectuar una reamputación. Debe dejarse reservado a los casos de extrema urgencia y cuando corra peligro la vida del enfermo.
Método anatómico o parostal. Sigue los planos anatómicos y los secciona separadamente; también se denomina parostal, porque la amputación se realiza en la vecindad de los huesos sin desprender el periostio.
Procedimiento circular infundibuliforme.
En éste, la sección de la piel se efectúa con cuchillo y en dos tiempos: primero de la semicircunferencia inferior o de los tres cuartos posteriores, y luego retomando por la parte superior, de la semicircunferencia o del cuarto restante. Se espera la retracción de la piel y, a nivel de ella, se secciona el planoFigura obtenida del libro “Christmann Ottolenghi
muscular en tres tiempos: primero el superficial, después el profundo hasta el hueso y, finalmente, se recorta el cono muscular adyacente al hueso. Se termina la operación seccionando a este último a nivel de la retracción total. Las partes blandas forman, así, una especie de embudo, cuyo borde lo constituye la piel, y el vértice, profundamente situado, el hueso; por esto se llama infundibuliforme.
Figura obtenida del libro “Christmann Ottolenghi
Método subperióstico. En este procedimiento se respeta el periostio del hueso seccionado, para formar en la extremidad, por regeneración, una masa ósea útil para la plasticidad del muñón. Tiene muchas indicaciones y es el de elección en la mayoría de los casos, porque secciona económicamente las partes blandas, produciendo poca hemorragia; ello tiene importancia cuando no se puede colocar la venda de Esmarch por tratarse de una amputación muy próxima al tronco, en cuyo caso se hace solamente la ligadura previa del vaso principal.
Proporciona muñones muy bien acolchados, nutridos y plásticos. La técnica también es simple. Se comienza por determinar la altura en que se seccionará el hueso y, de acuerdo con las leyes de la retracción de la piel, el sitio de sección de los tegumentos. Siempre se corta la piel circularmente y antes de seccionar la aponeurosis y los músculos se hacen las incisiones laterales de desbridamiento, una o dos, según convenga. Dichas incisiones se efectúan en un tiempo, si los huesos son subcutáneos y, en caso contrario, en dos tiempos, pasando por los intersticios musculares; con ellas se facilitan la exploración ósea, el legrado y la sección alta del hueso. Cuando el segmento del miembro, en el que se realiza la amputación, tiene un solo hueso, basta en general una sola incisión; pero si tiene dos huesos es conveniente incidir sobre cada uno de ellos.
Hechas las incisiones de desbridamiento en profundidad, se cortan circularmente aponeurosis, músculos y periostio; éste se desprende con legra hasta la altura conveniente, se secciona el hueso y se termina la operación de acuerdo con la técnica de las amputaciones en general.
Las cicatrices de las amputaciones subperiósticas son siempre terminales, y si se han empleado incisiones de desbridamiento, terminolaterales.
Proporciona muñones muy bien acolchados, nutridos y plásticos. La técnica también es simple. Se comienza por determinar la altura en que se seccionará el hueso y, de acuerdo con las leyes de la retracción de la piel, el sitio de sección de los tegumentos. Siempre se corta la piel circularmente y antes de seccionar la aponeurosis y los músculos se hacen las incisiones laterales de desbridamiento, una o dos, según convenga. Dichas incisiones se efectúan en un tiempo, si los huesos son subcutáneos y, en caso contrario, en dos tiempos, pasando por los intersticios musculares; con ellas se facilitan la exploración ósea, el legrado y la sección alta del hueso. Cuando el segmento del miembro, en el que se realiza la amputación, tiene un solo hueso, basta en general una sola incisión; pero si tiene dos huesos es conveniente incidir sobre cada uno de ellos.
Hechas las incisiones de desbridamiento en profundidad, se cortan circularmente aponeurosis, músculos y periostio; éste se desprende con legra hasta la altura conveniente, se secciona el hueso y se termina la operación de acuerdo con la técnica de las amputaciones en general.
Las cicatrices de las amputaciones subperiósticas son siempre terminales, y si se han empleado incisiones de desbridamiento, terminolaterales.
Método osteoplástico. Las amputaciones osteoplásticas se realizan con las más diversas incisiones cutáneas, y no es posible dar reglas adaptables a todos los casos, como en el método subperióstico. En general, se prefieren procedimientos en colgajos o elípticos y se emplean para ello los métodos parostales. Se talla la plástica sobre el hueso con diferentes tipos de sierras, respetando lo más posible el periostio y el hueso.
La lámina de hueso destinada a cubrir el canal medular, o el segmento de hueso esponjoso que se empleará para la terminación del esqueleto del muñón, se adapta sólidamente sobre la sección ósea, fijándola al periostio con suturas o por enclavijamiento, y se termina luego la operación de acuerdo con la técnica general de las amputaciones. Este método tiene algunas indicaciones en el miembro inferior, casi exclusivamente, no utilizándoselo en el miembro superior.
La lámina de hueso destinada a cubrir el canal medular, o el segmento de hueso esponjoso que se empleará para la terminación del esqueleto del muñón, se adapta sólidamente sobre la sección ósea, fijándola al periostio con suturas o por enclavijamiento, y se termina luego la operación de acuerdo con la técnica general de las amputaciones. Este método tiene algunas indicaciones en el miembro inferior, casi exclusivamente, no utilizándoselo en el miembro superior.
BIBLIOGRAFÍA
1.Cirugía práctica Dr. Guillermo Pérez Matamoros
2. Diccionario Dorland 30ª edición
3.http://images.google.com.ec/imgres?imgurl=http://www.monografias.com/trabajos51/instrumentacion-quirurgica/Image3757.gif&imgrefurl=http://www.monografias.com/trabajos51/instrumentacion-quirurgica/instrumentacion-quirurgica2.shtml&usg=__69r2fvzyT0NJfrTaXTS-4AUiSIo=&h=153&w=243&sz=2&hl=es&start=5&um=1&tbnid=EDNZ8VfHnGKDZM:&tbnh=69&tbnw=110&prev=/images%3Fq%3Dincision%2Bparamediana%26hl%3Des%26um%3D1
4. Type of Incisions: Lower MidlineContributed by Mika Sinanan, MDand his staff at the University of Washington Medical School
5. http://medicinaede.blogspot.com/2009/10/incisiones-abdominales-incision.html
6. http://www.fotosearch.com/bigcomp.asp?path=LIF/LIF127/3D707001.jpg
7.http://images.google.com.ec/imgres?imgurl=http://www.residentnet.com/images/kocher.jpg&imgrefurl=http://www.residentnet.com/kocher.htm&usg=__bSuGqU_x_HReEz-MH0jMyhLiBKc=&h=163&w=269&sz=10&hl=es&start=1&um=1&tbnid=W0Rj_8muj8F_1M:&tbnh=68&tbnw=113&prev=/images%3Fq%3Dincision%2Bde%2Bkocher%26hl%3Des%26um%3D1
8. http://www.arcesw.com/niveles.htm
9. http://www.wikipedia.com/
10. Técnicas Quirúrgicas “Christmann Ottolenghi
1.Cirugía práctica Dr. Guillermo Pérez Matamoros
2. Diccionario Dorland 30ª edición
3.http://images.google.com.ec/imgres?imgurl=http://www.monografias.com/trabajos51/instrumentacion-quirurgica/Image3757.gif&imgrefurl=http://www.monografias.com/trabajos51/instrumentacion-quirurgica/instrumentacion-quirurgica2.shtml&usg=__69r2fvzyT0NJfrTaXTS-4AUiSIo=&h=153&w=243&sz=2&hl=es&start=5&um=1&tbnid=EDNZ8VfHnGKDZM:&tbnh=69&tbnw=110&prev=/images%3Fq%3Dincision%2Bparamediana%26hl%3Des%26um%3D1
4. Type of Incisions: Lower MidlineContributed by Mika Sinanan, MDand his staff at the University of Washington Medical School
5. http://medicinaede.blogspot.com/2009/10/incisiones-abdominales-incision.html
6. http://www.fotosearch.com/bigcomp.asp?path=LIF/LIF127/3D707001.jpg
7.http://images.google.com.ec/imgres?imgurl=http://www.residentnet.com/images/kocher.jpg&imgrefurl=http://www.residentnet.com/kocher.htm&usg=__bSuGqU_x_HReEz-MH0jMyhLiBKc=&h=163&w=269&sz=10&hl=es&start=1&um=1&tbnid=W0Rj_8muj8F_1M:&tbnh=68&tbnw=113&prev=/images%3Fq%3Dincision%2Bde%2Bkocher%26hl%3Des%26um%3D1
8. http://www.arcesw.com/niveles.htm
9. http://www.wikipedia.com/
10. Técnicas Quirúrgicas “Christmann Ottolenghi
wuuaaaooo buen dato amigo gracias por publicarlo
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